Demande de rendez-vous avec l'hygiéniste dentaire (ou avec le médecin-dentiste)
  Merci de répondre de la façon la plus précise aux rubriques ci-après :

* Nom
Rue
* Prénom
N° + Localité
* Adresse
e-mail
Tél.privé
Tél.mobile
Tél. prof.
* = infos obligatoire
Rendez-vous pour
 Rubrique à utiliser si vous prenez rendez-vous pour
un membre de la famille autre que vous-même.
     
Type de rendez-vous souhaité
 contrôle et détartrage
détatrage

suite de traitement
autre traitement (cf "commentaire")
 
Jours
préférés
jeudi
 matin
après-midi

Heures
préférées

 9h
10h
11h
12h30

13h30
14h30
15h30
16h30
  
NB : habituellement l'hygiéniste ne travaille que le jeudi (lundi dès 2010)
Commentaire
et/ou désirs

 


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Autre remarque complémentaire :