Demande de rendez-vous avec le médecin-dentiste (ou avec l'hygiéniste dentaire )
  Merci de répondre de la façon la plus précise aux rubriques ci-après :

* Nom
Rue
* Prénom
N° + Localité
* Adresse
e-mail
Tél.privé
Tél.mobile
Tél. prof.
* = infos obligatoire
Rendez-vous pour
 Rubrique à utiliser si vous prenez rendez-vous pour
un membre de la famille autre que vous-même.
     
Type de rendez-vous souhaité
  contrôle et détartrage
 contrôle
 détatrage
 suite de traitement
 autre/nouveau traitement (sous "commentaire")
soins sous narcose pour enfants
      (uniquement le vendredi à l'Hôpital de l'enfance, Lausanne)
 
Jours
préférés
  lundi
 mardi
 mercredi
 jeudi 		 matin
 après-midi

Heures
préférées

  8h
 9h
 10h
 11h
 12h

 13h
 14h
 15h
 16h
 17h 		 
Commentaire
et/ou désirs

 


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